Bulletin d’inscription

Identité du participant

Name *

First

Last

Né(e) le *

Adresse

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse Email *

L'enfant est à l’école :

En classe de :

De l’année :

Adresse de l’établissement :

Votre enfant a-t'il un passeport ?

OUI NON

TYPE :

Passeport sénégalais ordinaire N° :

Passeport diplomatique N° :

Autre N° :

Validité du :

au :

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Vous avez déjà été en Angleterre? Si OUI, dites ou et préciser la période du séjour.

Vous a t-on déjà refuser un visa auprès d'une embrassade quelconque?

OUI NON

Si OUI dites "ou" et le motif du refus :

visas demandes et obtenus au cours des 3 dernières années (précisez le pays et la période de séjours)

Avez-vous de la famille en Angleterre? Si OUI, quel lien de parente ?

OUI NON

Personne ayant inscrit l'enfant

PE

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

IDENTITÉ DE L'ENFANT

Nom et Prénoms de l'enfant

First

Last

Date de naissance :

à

Nationalité :

Adresse :

Téléphone (domicile) :

Nom et Prénoms du PERE :

First

Last

Profession :

Lieu de travail (nom de la cité) :

Téléphone de bureau :

Téléphone de portable :

Noms et Prénoms de la MERE :

First

Last

Profession :

Lieu de travail (nom de la cité) :

Téléphone de bureau :

Téléphone de portable :

AUTORISATION PARENTALE / PERE

Je soussigné MONSIEUR,

Ne (e) le :

à

de nationalité :

DOCUMENT IDENTITÉ

PERE DE L'ENFANT

Né (e) le :

à

AUTORISE mon enfant mineur à participer au séjour linguistique England 2018 Ce document est fait en vue de permettre à mon enfant d’obtenir un visa de séjour sur le territoire Britannique DANS LA LIMITE DES DATES RETENUES AU PROGRAMME ET SOUS LA RESPONSABILITÉ EXCLUSIVE DE L’ORGANISATEUR. Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

C.N.I. (carte nationale d’identité) Passeport Autre

AUTORISATION PARENTALE / MERE

Je soussigné MADAME,

Né le :

à

De nationalité :

DOCUMENT IDENTITÉ

MERE DE L'ENFANT

C.N.I. (carte nationale d’identité) Passeport Autre

AUTORISE mon enfant mineur à participer au séjour linguistique England 2018 Ce document est fait en vue de permettre à mon enfant d’obtenir un visa de séjour sur le territoire Britannique DANS LA LIMITE DES DATES RETENUES AU PROGRAMME ET SOUS LA RESPONSABILITÉ EXCLUSIVE DE L’ORGANISATEUR. Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

DECHARGE

Prénom et Nom de l’enfant :

First

Last

Date et lieu de naissance :

Adresse : :

Tel (dom) :

Nom du Père

First

Last

Tel (bureau)

Tel (portable)

Nom de la Mère :

First

Last

Tel (bureau)

Tel (portable)

Je soussigné (e)

Radio

PERE MERE TUTEUR LEGAL

De cet enfant, l’AUTORISE à participer au Summer camp England. AUTRES PERSONNES à contacter en cas d’urgence durant cette période

Prénom et Nom :

First

Last

Téléphone (dom) :

(Port.)

(Bur.) :

Lien de parenté

Je reconnais aux organismes responsables de l’organisation, le droit de prendre en cas d’urgence, toutes dispositions utiles pour la sauvegarde de mon enfant. Mon enfant est garanti par une assurance individuelle (souscrite par l’organisateur) contre les accidents qui pourraient lui survenir et en responsabilité civile contre les accidents qu’il pourrait causer à des tiers au cours de ce voyage.

Signature du Parent responsable (Précédée de la mention « lu et approuvé »)

FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE

A COMPLETER LISIBLEMENT PAR LES PARENTS OU PAR UN MEDECIN. (IDENTITE DE L’ENFANT )

Prénom et Nom de l’enfant :

First

Last

Date et lieu de naissance :

Nationalité

Nom du Père :

First

Last

Nom du Mère :

First

Last

Nom du médecin traitant :

Adresse

Téléphones Fixe :

Cell. :

Groupe sanguin de l’enfant :

Age :

Poids :

Kg

Antécédents médicaux, chirurgicaux

L’enfant soure-t-il de manière permanente ou régulière, de (cochez) :

Autres :

Pour les affections retenues, merci d’indiquer, sur la feuille mémo, quel est le traitement habituel/comment réagir et quelles précautions prendre.

L’ENFANT est-il allergique ou sensible à certains médicaments, lesquels ?

Faut-il le réveiller en cours de nuit pour aller aux toilettes ?

OUI NON

Est-il incontinent ?

OUI NON PARFOIS

Est-il vite fatigué ?

OUI NON

• Y a-t-il des activités / sports qu’il ne peut pas pratiquer ?

OUI NON

Lesquels / pourquoi ?

• Sait-il nager ?

Tbien Moyen Pas du tout

L’enfant souffre-t-il d’un handicap particulier ?

OUI NON

Date du dernier examen médical :

L’enfant doit-il prendre des médicaments durant le séjour ?

OUI NON

Si OUI, dire lesquels, pourquoi et à quelle fréquence (dans le Memo).

L’Enfant est en ordre, tous ses vaccins sont à jour.

OUI NON

A-t-il été vacciné contre le tétanos

OUI NON

Si votre enfant n’a pas eu de rappel anti-tétanique ou qu’il n’a pas été vacciné dans les cinq dernières années, il est nécessaire qu’il soit en ordre de vaccination avant le départ.

Les informations fournies dans cette « Fiche MEDICALE » sont exactes et complètes. Les organisateurs ne seront nullement incriminés pour des faits ou éléments n’ayant pas été annotés dans ce document.
En cas d’urgence, et dans l’impossibilité de contacter les parents, ceux-ci autorisent les responsables de L’organisation à prendre toute mesure médicale concernant l’enfant qui s’avérerait nécessaire pour la sauvegarde de l’enfant.

Date :

Nom, prénom

First

Last

PERE MERE

SIGNATURES
précédées de la mention « lu et approuvé »

FEUILLE MEMO

Prénoms et NOM de l’enfant participant :

Bulletin d’inscription

Enfant et adolescent

Identité du participant

TYPE :

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

AUTORISATION PARENTALE / PERE

DOCUMENT IDENTITÉ

PERE DE L'ENFANT

AUTORISATION PARENTALE / MERE

DOCUMENT IDENTITÉ

MERE DE L'ENFANT

DECHARGE

FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE

FEUILLE MEMO

Adulte et professionnel

Identité du participant

TYPE :

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE

FEUILLE MEMO